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東証一部上場 文化シヤッターグループ
私（もしくは代理人）は、以下の通り、私の個人情報についての開示等を請求します。
| 申請日 | 年 月 日 |
|---|---|
| フリガナ | |
| 申請者氏名 | |
| フリガナ | |
| 申請者住所 | 〒 - |
| 申請者電話番号 | ( ) |
| 本人確認資料 ※２種類以上 |
１.運転免許証 ２.パスポート ３.健康保険証 ４.印鑑証明書 ５.戸籍謄本 ６.年金手帳 ７.外国人登録証明書 ８.その他( ) |
| 本人確認方法 | １.当社個人情報開示等申請窓口への来所 ２.本人確認資料の郵送 |
| 申請理由 ※申請理由をご記入ください。 |
|
| 請求内容 | |
必要事項をご記入の上、弊社個人情報開示等申請窓口に申請書を持参頂くか、ご郵送ください。
申請に当たっては、本人確認資料を添付してください。
(注１) 上記本人確認資料は２種類以上の提出をお願いします。
提出書類の有効期限のあるものは有効期限内のもの、４および５については発行日から３ヶ月以内のものに限ります。
(注２) 郵送による本人確認の場合には、 上記本人確認資料のうち２種類以上（１、２、３、６についてはコピー、４、５については原本）をご郵送ください。 本人確認資料が同封されていない場合、本人確認資料の住所、氏名、生年月日などの記載が不鮮明な場合、 またはこれらの本人確認資料の記載と開示等申請書の記載とが異なる場合には、申請書を郵送にて返却させて頂きます。
代理人による開示等申請の場合は下記もご記入ください。
| 申請日 | 年 月 日 |
|---|---|
| フリガナ | |
| 代理人氏名 | |
| フリガナ | |
| 代理人住所 | 〒 - |
| 代理人電話番号 | ( ) |
| 申請者との関係 | |
| 代理人であることを 証明する資料 |
１.戸籍謄本 ２.成年後見登記事項証明書 ３.委任状 |
| 代理人の本人確認資料 ※２種類以上 |
１.運転免許証 ２.パスポート ３.健康保険証 ４.印鑑証明書 ５.戸籍謄本 ６.年金手帳 ７.外国人登録証明書 ８.その他( ) |
(注３) 委任状は当社所定の委任状をご提出ください。
開示等の手数料について
個人情報の開示等にあたっては、１件につき５００円の手数料および返信送料（簡易書留）
４３０円の合計９３０円を現金又は郵便切手にて申し受けます。
個人情報開示等のお求めのお申し出先
〒１７３-０００４ 東京都板橋区板橋１-４２-１８
ゆとりフォーム株式会社「お客様相談室」
電話番号：０３-６９０５-５３２１
